Anforderung einer Zuzahlungsauswertung bei: Spitzweg-Apotheke
Ich benötige eine Aufstellung der bei Ihnen geleisteten Zuzahlungen.
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Ich willige hiermit ein, dass meinen personenbezogenen Daten, die für die Zuzahlungsauswertung erforderlich sind, von der Verrechnungsstelle Süddeutscher Apotheken im Auftrag der "Spitzweg-Apotheke " zum Zwecke der Zuzahlungsauswertung gespeichert und für mich ausgewertet werden. Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden.